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介護保険各種様式ダウンロード
各種様式(介護保険）
被保険者用
| 【介護保険被保険者証等その他認定証について】 | |||
| ・ 介護保険被保険者証等再交付申請書 | [PDFファイル／74KB] | [Excelファイル／34KB] | |
| 【要介護・要支援認定申請について】 | |||
| ・ 要介護・要支援認定申請書の記入例 | [PDFファイル／265KB] | ||
| ・ 要介護・要支援認定申請書 | [PDFファイル／210KB] | [Excelファイル／28KB] | |
| ・ 要介護・要支援認定申請の取下書 | [PDFファイル／128KB] | [Wordファイル／39KB] | |
| 【利用者負担の軽減について】 | |||
| ・ 介護保険負担限度額認定申請書 | ※両面 | [PDFファイル／319KB] | [Wordファイル／29KB] |
| ・ 介護保険負担限度額認定申請書の記入例 | ※両面 | [PDFファイル／351KB] | |
| ・ 社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認申請書 | 様式 ３ | [PDFファイル／277KB] | [Wordファイル／63KB] |
| （※ 申請には様式３及び様式４が必要です） | 様式 ４ | [PDFファイル／258KB] | [Wordファイル／47KB] |
| ・ 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 | [PDFファイル／57KB] | [Wordファイル／55KB] | |
| ・ 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （※ 両面の利用でなければ受付できません） |
※両面 | [PDFファイル／228KB] | [Excelファイル／438KB] |
事業者用（返送が必要なものは，切手を貼付した封筒を同封して下さい。）
| 【認定情報について】 | ||||
| ・ 三原市要介護認定にかかる資料提供申出書（事業者用） （※ 両面の利用でなければ受付できません） ※同意者氏名の欄は被保険者本人（成年後見人等を含む）の |
※両面 | [PDFファイル／160KB] | [Wordファイル／39KB] | |
| 【軽度者に対する福祉用具貸与について】 | ||||
| ・ 確認依頼書（軽度者に対する福祉用具貸与） | [PDFファイル／108KB] | [Excelファイル／41KB] | ||
| ・ 福祉用具貸与のサービスを必要とする理由書 | [PDFファイル／45KB] | [Excelファイル／90KB] | ||
| 【福祉用具購入費について】 | ||||
| ・ 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 | ※両面 | [PDFファイル／69KB]] | [Excelファイル／65KB] | |
| 【住宅改修費について】 | ||||
| ・ 介護保険居宅介護住宅改修費支給に係る届出書（事前申請用） （※ 両面の利用でなければ受付できません） |
※両面 | [PDFファイル／53KB] | [Excelファイル／51KB] | |
| ・ 住宅改修が必要な理由書（P.１～２） | １ [PDFファイル／61KB] | [Excelファイル／77KB] | ||
| ２ [PDFファイル／46KB] | ||||
| ・ 工事内訳書 | [PDFファイル／26KB] | [Excelファイル／27KB] | ||
| ・ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 | ※両面 | [PDFファイル／51KB] | [Excelファイル／75KB] | |
| 【居宅（介護予防）サービス計画作成の届出について】 | ||||
| ・ 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 | [PDFファイル／34KB] | [Wordファイル／43KB] | ||
| ・ （小規模多機能型用）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 | [PDFファイル／41KB] | [Wordファイル／45KB] | ||
| 【15日を超える短期入所（生活・療養）介護の利用について】 | ||||
| ・ １５日を超える短期入所理由書 | [PDFファイル／69KB] | [Wordファイル／33KB] | ||
| 【過誤処理について】 | ||||
| ・ 介護給付費過誤申立依頼書 | [PDFファイル／122KB] | [Excelファイル／37KB] | ||
| ・ 介護給付費取下申立書 | [PDFファイル／120KB] | [Excelファイル／37KB] | ||
|
【事故発生報告書について】 |
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|
・ 事故発生報告書 |
[PDFファイル／88KB] | [Excelファイル／64KB] | ||
|
・ 事故発生報告書記入例 |
[PDFファイル／159KB] | |||
| ・ 三原市介護保険事業者における事故発生時の報告要領 | [PDFファイル／116KB] | |||
| 【介護保険施設等への入所について】 （※ 施設から三原市へ提出用） | ||||
| ・ 介護保険施設 入所・退所連絡票 | [PDFファイル／24KB] | [Wordファイル／43KB] | ||
| ・ 介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票 | [PDFファイル／24KB] | [Wordファイル／43KB] | ||
| 【主治医意見書作成について】 （※ 医療機関から三原市へ提出用） | ||||
| ・ 介護保険主治医意見書作成連絡票（インボイス制度対応） | [PDFファイル／26KB] | [Wordファイル／41KB] | ||
| 【認定調査委託料について】 （※ 事業者から三原市へ提出用） | ||||
| ・ 介護保険認定調査実施報告書 | [PDFファイル／43KB] | [Excelファイル／32KB] | ||
| 【認定調査票特記事項（白紙）の様式について】 | ||||
| ・ 介護保険認定調査票（特記事項）の様式 （使用されているWindowsのOSに応じたファイルを ダウンロード，入力の上，こちらのPDFファイルを 印刷し，手差し等で印刷して提出してください） |
[PDFファイル／42KB] | |||
| ・ 記入例 | [PDFファイル／97KB] | |||
| ・ 特記事項（Word） | [Wordファイル／17KB] | |||
| ・ 特記事項（Windows 7 用） | [Excelファイル／12KB] | |||
| ・ 特記事項（Windows 8.1 用） | [Excelファイル／17KB] | |||
| ・ 特記事項（Windows 10 用） | [Excelファイル／17KB] | |||
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