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介護保険各種様式ダウンロード

記事ID:0144278 更新日:2022年12月1日更新

各種様式(介護保険)

被保険者用

【介護保険被保険者証等その他認定証について】    
 ・ 介護保険被保険者証等再交付申請書   [PDFファイル/74KB] [Excelファイル/34KB]
     
【要介護・要支援認定申請について】    
 ・ 要介護・要支援認定申請書の記入例   [PDFファイル/265KB]  
 ・ 要介護・要支援認定申請書   [PDFファイル/210KB] [Excelファイル/28KB]
 ・ 要介護・要支援認定申請の取下書   [PDFファイル/128KB] [Wordファイル/39KB]
     
【利用者負担の軽減について】    
 ・ 介護保険負担限度額認定申請書 ※両面 [PDFファイル/319KB] [Wordファイル/29KB]
 ・ 介護保険負担限度額認定申請書の記入例 ※両面 [PDFファイル/351KB]  
 ・ 社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認申請書 様式 3 [PDFファイル/64KB]  [Wordファイル/65KB]
  ( 申請には様式3及び様式4が必要です) 様式 4   [PDFファイル/65KB]   [Wordファイル/34KB]
 ・ 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書   [PDFファイル/57KB] [Wordファイル/55KB]
 ・ 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
     (※ 両面の利用でなければ受付できません)
※両面 [PDFファイル/228KB] [Excelファイル/438KB]

事業者用(返送が必要なものは,切手を貼付した封筒を同封して下さい。)

【認定情報について】    
 ・ 三原市要介護認定にかかる資料提供申出書(事業者用)
     (※ 両面の利用でなければ受付できません)

 ※同意者氏名の欄は被保険者本人(成年後見人等を含む)の
  署名または記名押印が必要です。
(代筆の場合は,代筆者の氏名・続柄・代筆理由を記入すること)

※両面 [PDFファイル/160KB] [Wordファイル/39KB]
     
【軽度者に対する福祉用具貸与について】    
 ・ 確認依頼書(軽度者に対する福祉用具貸与)    [PDFファイル/108KB]  [Excelファイル/41KB]
 ・ 福祉用具貸与のサービスを必要とする理由書    [PDFファイル/45KB]  [Excelファイル/90KB]
     
【福祉用具購入費について】    
 ・ 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 ※両面  [PDFファイル/69KB]]  [Excelファイル/65KB]
     
【住宅改修費について】    
 ・ 介護保険居宅介護住宅改修費支給に係る届出書(事前申請用)
     (※ 両面の利用でなければ受付できません)
※両面  [PDFファイル/53KB] [Excelファイル/51KB]
 ・ 住宅改修が必要な理由書(P.1~2)   1 [PDFファイル/61KB]  [Excelファイル/77KB]
2 [PDFファイル/46KB]  
 ・ 工事内訳書     [PDFファイル/26KB]   [Excelファイル/27KB]
 ・ 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ※両面 [PDFファイル/51KB]  [Excelファイル/75KB]
     
【居宅(介護予防)サービス計画作成の届出について】    
 ・ 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書    [PDFファイル/34KB] [Wordファイル/43KB]
 ・ (小規模多機能型用)居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書    [PDFファイル/106KB]  [Wordファイル/45KB]
     
【15日を超える短期入所(生活・療養)介護の利用について】    
 ・ 15日を超える短期入所理由書    [PDFファイル/69KB]  [Wordファイル/33KB]
     
【過誤処理について】    
 ・ 介護給付費過誤申立依頼書    [PDFファイル/122KB]  [Excelファイル/37KB]
 ・ 介護給付費取下申立書   [PDFファイル/120KB]  [Excelファイル/37KB]
       

【事故発生報告書について】

   

 ・ 事故発生報告書​

  [PDFファイル/88KB] [Excelファイル/64KB]

 ・ 事故発生報告書記入例​

  [PDFファイル/159KB]
 ・ 三原市介護保険事業者における事故発生時の報告要領   [PDFファイル/116KB]
     
【介護保険施設等への入所について】 ( 施設から三原市へ提出用)    
 ・ 介護保険施設 入所・退所連絡票   [PDFファイル/24KB] [Wordファイル/43KB]
 ・ 介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票   [PDFファイル/24KB] [Wordファイル/43KB]
     
【主治医意見書作成について】  医療機関から三原市へ提出用)    
 ・ 介護保険主治医意見書作成連絡票   [PDFファイル/71KB] [Wordファイル/37KB]
     
【認定調査委託料について】 ( 事業者から三原市へ提出用)    
 ・ 介護保険認定調査実施報告書    [PDFファイル/43KB]  [Excelファイル/32KB]
     
【認定調査票特記事項(白紙)の様式について】    
   ・ 介護保険認定調査票(特記事項)の様式
 (使用されているWindowsのOSに応じたファイルを
 ダウンロード,入力の上,こちらのPDFファイルを
 印刷し,手差し等で印刷して提出してください)
  [PDFファイル/42KB]  
 ・ ​記入例   [PDFファイル/97KB]  
 ・ ​特記事項(Word)     [Wordファイル/17KB]
 ・ ​特記事項(Windows 7 用)     [Excelファイル/12KB]
 ・ ​特記事項(Windows 8.1 用)     [Excelファイル/17KB]
 ・ ​​特記事項(Windows 10 用)     [Excelファイル/17KB]

 

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