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地域密着型サービス事業者の指定申請に係る添付書類一覧

記事ID:0101722 更新日:2018年12月25日更新

地域密着型サービス事業者の指定申請に係る添付書類一覧

番号添付書類夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護定期巡回・随時対応型訪問介護看護複合型サービス地域密着型通所介護 
1事業所の指定に係る記載事項付表
2指定申請に係る添付書類一覧別添
3添付書類確認表         別紙1
4自主点検表         別紙2
5登記事項証明書または条例等 
6従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式1
7管理者の経歴     参考様式2
8事業所の平面図参考様式3
9設備・備品等に係る一覧表参考様式5
10運営規程 
11利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式7
12サービス提供実施単位一覧表       参考様式8
13協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容   
14介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要       
15法第78条の2第4項各号または第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面参考様式9-1
参考様式9-2
参考様式9-3
16介護支援専門員の氏名等     参考様式10
17運営推進会議の構成員  参考様式11
18特別養護老人ホームの許可証等の写し         

※ 必ず添付書類確認表及び自主点検表により書類の確認をしてください。
※ 介護予防についても同様

付表及び別添事業所の指定に係る記載事項 
付表1-1夜間対応型訪問介護 [Wordファイル/48KB]
付表1-2 [Wordファイル/34KB]
別添 [Wordファイル/44KB]
付表2-1認知症対応型通所介護 [Wordファイル/140KB]
付表2-2 [Wordファイル/144KB]
付表2-3 [Wordファイル/36KB]
別添 [Wordファイル/44KB]
付表3-1小規模多機能型居宅介護 [Wordファイル/183KB]
付表3-2 [Wordファイル/38KB]
別添 [Wordファイル/46KB]
付表4認知症対応型共同生活介護 [Wordファイル/62KB]
別添 [Wordファイル/47KB]
付表5地域密着型特定施設入居者生活介護 [Wordファイル/175KB]
別添 [Wordファイル/45KB]
付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Wordファイル/227KB]
別添 [Wordファイル/50KB]
付表7-1定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Wordファイル/54KB]
付表7-2 [Wordファイル/34KB]
別添 [Wordファイル/41KB]
付表8-1複合型サービス [Wordファイル/71KB]
別添 [Wordファイル/47KB]
付表9-1地域密着型通所介護 [Wordファイル/56KB]
付表9-2 [Wordファイル/40KB]
別添 [Wordファイル/46KB]
参考様式1従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/42KB]
 認知症対応型通所介護  [Excelファイル/32KB]
 小規模多機能型居宅介護  [Excelファイル/32KB]
 認知症対応型共同生活介護  [Excelファイル/32KB]
 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/42KB]
 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護  [Excelファイル/44KB]
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/43KB]
 看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/41KB] 
 地域密着型通所介護 [Excelファイル/44KB]
 従業者一覧表  [Excelファイル/20KB]
参考様式2管理者の経歴  [Excelファイル/20KB]
代表者の経歴  [Excelファイル/20KB]
計画作成者の経歴  [Excelファイル/20KB]
参考様式3事業所の平面図  [Excelファイル/17KB]
参考様式5設備・備品等に係る一覧表  [Excelファイル/20KB]
参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要  [Excelファイル/18KB]
参考様式8サービス提供実施単位一覧表  [Excelファイル/20KB]
参考様式9-1法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 [Wordファイル/18KB]
参考様式9-2法第78条の2第4項各号または第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 [Wordファイル/140KB]
参考様式9-3第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 [Wordファイル/94KB]
役員の氏名等  [Excelファイル/20KB]
参考様式10介護支援専門員の氏名等  [Excelファイル/17KB]
参考様式11運営推進会議の構成員  [Excelファイル/17KB]
別紙1添付書類確認表(指定申請用) 
 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/37KB]
 認知症対応型通所介護 [Excelファイル/38KB]
 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/39KB]
 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/38KB]
 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/38KB]
 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/39KB]
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/37KB]
 複合型サービス [Excelファイル/36KB]
 地域密着型通所介護 [Excelファイル/38KB]
別紙2自主点検表(指定申請用) 
 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/38KB]
 認知症対応型通所介護 [Excelファイル/41KB]
 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/41KB]
 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/39KB]
 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/41KB]
 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/45KB]
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/38KB]
 複合型サービス [Excelファイル/37KB]
 地域密着型通所介護 [Excelファイル/40KB]