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介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者申請様式

記事ID:0071322 更新日:2020年10月1日更新

介護予防・生活支援サービスに係る指定申請様式について

 平成29年4月1日施行の三原市介護予防・生活支援サービス事業のうち介護予防相当訪問サービス,介護予防相当通所サービス,緩和基準型訪問サービス及び緩和基準型通所サービスに係る指定申請書等を掲載します。

指定申請のための手引き

 ・指定申請手引き(表紙・目次) [PDFファイル/69KB]
 ・指定申請手引き(内容) [PDFファイル/314KB]                                                                                ※平成31年4月1日にて,一部改正しました。ご確認ください。

1 介護予防相当訪問サービス,緩和基準型訪問サービス申請様式一覧

第1号訪問事業(介護予防相当訪問サービス・緩和基準型訪問サービス)の指定申請に係る添付書類一覧  [Wordファイル/105KB]
◆指定申請書(様式第3号)  [Wordファイル/116KB]
◆指定更新申請書(様式第4号)  [Wordファイル/115KB]
◆従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1)  [Excelファイル/51KB]
◆サービス提供責任者,訪問事業責任者の経歴書(参考様式2-1)  [Wordファイル/38KB]
◆事業所(施設)平面図(参考様式3)  [Excelファイル/39KB]
◆従業者一覧表(参考様式4)  [Excelファイル/59KB]
◆設備・備品等一覧表(参考様式5)  [Wordファイル/20KB]
◆利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)  [Wordファイル/20KB]
◆誓約書(参考様式8)  [Wordファイル/27KB]
◆責任者一覧表(参考様式11)  [Wordファイル/102KB]
◆前3か月の利用者数(参考様式12)  [Excelファイル/14KB]
◆指定に係る記載事項(付表1-1,1-2)  [Wordファイル/159KB]
◆指定申請に係る自主点検表  [Excelファイル/41KB]

2 介護予防相当通所サービス,緩和基準型通所サービス申請様式一覧

第1号通所事業(介護予防相当通所サービス・緩和基準型通所サービス)の指定申請に係る添付書類一覧  [Wordファイル/100KB]
◆指定申請書(様式第3号)  [Wordファイル/116KB]
◆指定更新申請書(様式第4号)  [Wordファイル/115KB]
◆従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2)  [Excelファイル/51KB]
◆事業所(施設)平面図(参考様式3)  [Excelファイル/39KB]
◆従業者一覧表(参考様式4)  [Excelファイル/59KB]
◆設備・備品等一覧表(参考様式5)  [Wordファイル/20KB]
◆利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)  [Wordファイル/20KB]
◆サービス提供実施単位一覧表(参考様式7)  [Excelファイル/55KB]
◆誓約書(参考様式8)  [Wordファイル/27KB]
◆指定に係る記載事項(付表2-1,2-2)  [Wordファイル/229KB]
◆指定申請に係る自主点検表  [Excelファイル/46KB]

3 体制届等

○介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制に変更(減算となる場合も含む。)があった場合は、届け出が必要です。
 加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する旨を届け出てください。

◆介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書  [Excelファイル/47KB]
◆介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙) [Excelファイル/38KB]                                           ◆介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する添付書類一覧  [Excelファイル/34KB]                                                               ◆介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出参考様式一覧  [Excelファイル/122KB]                                     

4 変更・廃止・休止・再開届出書

  ◆変更届出書(様式第7号)  [Wordファイル/109KB]
 ◆廃止・休止届出書(様式第8号)  [Wordファイル/50KB]
 ◆再開届出書(様式第9号)  [Wordファイル/44KB]

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