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国民健康保険の各種給付
国保の各種給付
医療機関や保険調剤薬局等にかかるとき
病気やけがをしたとき、医療機関等に保険証を提示すれば、診療、治療、薬剤や注射などの処置、入院及び外来、在宅療養及び訪問看護などについて、つぎの年齢区分による負担で医療給付が受けられます。
自己負担割合
| 義務教育就学前 | 義務教育（小学校）就学後 ７０歳未満 |
７０歳以上７５歳未満 |
| ２割 | ３割 | ２割または３割（現役並み所得者） |
※特別な理由により、医療機関等の窓口で支払う自己負担金が減免になる制度があります。
入院時の食事代
入院したときの食事代（標準負担額）
入院中の食事代は、他の医療費とは別途で、次のとおり定額自己負担となります。
| 区分 | 食事代（標準負担額） | ||
|---|---|---|---|
| A | B、Cいずれにも該当しない者 | １食 ４６０円 | |
| B | Cに該当しない小児慢性特定疾病児童等または指定難病患者 | １食 ２６０円 | |
| C | 市民税非課税世帯 | 過去１年間の入院期間が９０日以下 | １食 ２１０円 |
| 過去１年間の入院期間が９０日超 | １食 １６０円 | ||
| 区分 | 食事代（標準負担額） | ||
|---|---|---|---|
| A | B、C、Dいずれにも該当しない者 | １食 ４６０円 | |
| B | C、Dに該当しない指定難病患者 | １食 ２６０円 | |
| C |
低所得者II |
過去１年間の入院期間が９０日以下 | １食 ２１０円 |
| 過去１年間の入院期間が９０日超 | １食 １６０円 | ||
| D | 低所得者I （市民税非課税世帯） |
１食 １００円 | |
※ 市民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。
※ 標準負担額は高額療養費の支給の対象にはなりません。
※ 減額対象者であった期間の過去１年間の入院日数が９０日を超えた場合，領収書等の入院期間（９１日以上）を証明できるものを添えて再度申請(長期入院該当の申請)をしていただくと、更に減額となる認定証を交付します。対象は非課税世帯の人ですが，そのうち低所得者Iの区分の世帯は対象外です。(当初から最も低額な食事代標準負担額が適用されるため。)
※ 低所得者Iとは、市民税非課税世帯で、世帯員の所得が一定基準に満たない方（次のような場合が該当、(1)単独世帯の場合（年金収入のみ）年収約８０万円以下(2)２人世帯の場合（年金収入のみ）年収約１６０万円以下（夫婦各々年収８０万円以下））
※ 長期入院該当の申請を行うと，申請した月の翌月初日から，入院日数91日以上の場合の食事代標準負担額が適用されます。なお，申請日から翌月初日までの間の食事代については，申請を行うことで，実際に医療機関に支払った食事代との差額(標準負担額差額)が支給される制度があります。
※Aに該当する方で、平成28年4月1日において、既に１年を超えて精神病床に入院している方の食事負担額は経過措置として260円に据え置かれます。
療養病床入院時の負担額
６５歳以上の方が、療養病床に入院したときは、食費と居住費として、それぞれつぎの標準負担額を負担します。
| 区分 | 生活療養標準負担額 | |
|---|---|---|
| 居住費（１日） | 食費（１日） | |
| 一般（低所得者以外の者） （入院時生活療養費I） |
３７０円 | ４６０円 |
| 一般（低所得者以外の者） （入院時生活療養費II） |
３７０円 | ４２０円 |
| 低所得者II （市民税非課税） |
３７０円 | ２１０円 |
| 低所得者I （年金８０万円以下等） |
３７０円 | １３０円 |
| 境界層該当者 | ０円 | １００円 |
| 区分 | 生活療養標準負担額 | |
|---|---|---|
| 居住費（１日） | 食費（１日） | |
| 一般（低所得者以外の者） （入院時生活療養費I） |
３７０円 | ４６０円 |
| 一般（低所得者以外の者） （入院時生活療養費II） |
３７０円 | ４２０円 |
| 低所得者II （市民税非課税） |
３７０円 | ２１０円 ※９０日超で１６０円 |
| 低所得者I （年金８０万円以下等） |
３７０円 | １００円 |
| 境界層該当者 | ０円 | １００円 |
| 区分 | 生活療養標準負担額 | |
|---|---|---|
| 居住費（１日） | 食費（１日） | |
| 一般（低所得者以外の者） | ０円 | ２６０円 |
| 低所得者II （市民税非課税） |
０円 | ２１０円 ※９０日超で１６０円 |
|
低所得者I |
０円 | １００円 |
| 境界層該当者 | ０円 | １００円 |
※ 入院時生活療養費Iと入院時生活療養費IIのどちらを算定するかは、保険医療機関によって異なります。詳しくは、保険医療機関にお尋ねください。
※ 「境界層該当者」とは、医療療養病床に入院する65歳以上の患者のうち、食費及び居住費について1食100円、1日0円に減額されたとすれば、生活保護を必要としない状態となる方のことです。
後で費用が支給される場合
やむを得ず保険証なしで診療を受けた場合や、医師の指示による治療用装具（関節用装具，コルセット等）などについては、自己負担額を控除した額が、療養費として後から支給されます。
なお、医療費などを支払った日の翌日から２年を過ぎると支給されませんのでご注意ください。
急病などで保険証を持たず治療を受けたとき
【申請に必要なもの】
- 療養費支給申請書
- 保険証
- 診療報酬明細書（レセプト）
- 領収書
- 通帳
コルセット等の補装具代がかかったとき
【申請に必要なもの】
- 療養費支給申請書
- 保険証
- 医師の診断書及び装具装着証明書
- 補装具等の明細書
- 領収書
- 通帳
本人が装着するものであることが分かる写真の添付が必要な場合について
※ 「靴型装具」の療養費支給申請については，実際に患者が装着する靴型装具であることがわかる写真の添付が必要です。
海外療養費
海外渡航時にケガをしたり病気にかかってやむを得ず現地の医療機関を受診した場合の一時的な医療費について、帰国後申請により認められたものについては、療養費の支給基準により後から支給されます。
※ 日本で保険給付の対象外となっているものについては支給されません。
※ 診療内容明細書・領収明細書が日本語以外で書かれている場合には翻訳が必要です。
【申請に必要なもの】 (※リンクのあるものは様式のPDFファイルをダウンロードできます。)
- 療養費支給申請書
- 保険証
- 診療内容明細書
▼診療内容明細書(Form A) [PDFファイル／75KB]
※ 傷病名及び国民健康保険用の国際疾病分類名の参考資料
▽国民健康保険用国際疾病分類表(Classification_of_Diseases) [PDFファイル／124KB] - 領収明細書
▼医科・調剤の領収明細書(Form B) [PDFファイル／68KB]
▼歯科の領収明細書(Form B) [PDFファイル／126KB] - 海外の医療機関に全額治療費を支払った領収書（原本）
※ Form B と金額が合致しているかよく確認してください。 - 診療や調剤の内容を医師等に照会することについての同意書
▼調査に関わる同意書(Agreement of Authorization) [PDFファイル／173KB] - 通帳
- 診療を受けていた時に実際に渡航していたことが確認できるものの写し(パスポートの査証など)
移送費
医師の指示により、緊急にやむを得ず入院や転院などの移送に費用がかかったとき、申請して国保が必要と認めた場合にのみ支給されます。(※ただし，医療機関までの片道分の費用のみが支給対象です。)
【申請に必要なもの】
- 療養費支給申請書
- 領収明細書
- 保険証
- 医師の診断書か意見書
- 通帳
被保険者が出産したとき
被保険者が出産したとき、申請により出産育児一時金が支給されます。（妊娠１２週（８５日）以降であれば死産・流産でも支給されます。）
ただし、会社などの健康保険に１年以上被保険者本人として加入していた方が、その保険を脱退後、６ヵ月以内に出産された場合は、以前加入していた健康保険に出産育児一時金を請求することができます。
なお、出産日の翌日から２年を過ぎると支給されませんので、ご注意ください。
【出産育児一時金の支給額】
| 区分 | 支給額 | ||
|---|---|---|---|
|
令和３年１２月３１日以前の出産の場合 |
令和４年１月１日以降の出産の場合 |
令和5年4月1日以降の出産の場合 |
|
| 分娩機関が産科医療補償制度に加入していて妊娠２２週（１５５日）以降の出産の場合 | ４２万円 （４０．４万円＋１．６万円） |
４２万円 |
５０万円 （４８．８万円＋１．２万円） |
| 上記以外の場合 | ４０．４万円 | ４０．８万円 | ４８．８万円 |
※産科医療補償制度とは、出産のときに重度の脳性まひになった赤ちゃんとその家族を救済する制度で、分娩機関の約９９％が加入しています。産科医療補償制度に加入している分娩機関での出産の場合、出産育児一時金が加算されます。
【直接支払制度】
出産される方の経済的負担を緩和し、安心して出産してもらうために直接支払制度（出産育児一時金を三原市国保から直接分娩機関に支払う制度）があります。
退院時に分娩機関に支払う出産費用は、出産育児一時金を超えた差額だけで済みます。
○ 直接支払制度の手続き
出産のために入院した分娩機関で「直接支払に合意する文書」に署名します。（市役所窓口での手続きは不要です。）
○ 市役所の窓口で手続きが必要な場合
直接支払いを利用したが、分娩費用が出産育児一時金の支出額を下回る場合は、申請により差額が支給されます。
○ 直接支払いを希望しない場合または海外での出産の場合
退院時に出産費用の全額を分娩機関に支払ってから、出産育児一時金を申請してください。
※ 直接支払制度の対象でない分娩機関もあります。
【申請に必要なもの】
- 出産育児一時金支給申請書
- 保険証
- 母子手帳または出生証明書等出生の確認ができるもの
- 通帳
- 分娩機関が発行した領収書または請求書（産科医療補償制度対象分娩の場合、所定の印が押されたもの）の写し
- 分娩機関が発行した直接支払制度の合意文書
【受取代理制度】
直接支払制度の対応が困難で厚生労働省へ届出を行った一部の分娩機関で出産した場合は、受取代理制度が利用できます。
この制度を利用すると、直接支払制度と同様に、分娩機関へ支払う出産費用の負担の軽減を図ることができます。
受取代理制度の利用の可否は、直接分娩機関へお問い合わせください。
被保険者が死亡したとき
被保険者が亡くなられたとき、葬儀を行った人の申請により葬祭費として３万円が支給されます。
なお、葬儀をした日の翌日から２年を過ぎると支給されませんので、ご注意ください。
【申請に必要なもの】
- 葬祭費支給申請書
- 保険証
- 葬祭執行者のわかる書類（埋火葬許可証、会葬御礼状等、葬儀の領収書または請求書など）
- 葬祭執行者の通帳
その他の給付
食事療養（生活療養）標準負担額差額支給
入院したとき標準負担額減額認定証等が提示できず、標準負担額（食事代）の減額が行われなかった場合で、やむを得ない事由があったと認められるものについては、標準負担額の差額が支給されます。
【申請に必要なもの】
- 食事療養（生活療養）標準負担額減額差額支給申請書
- 保険証
- 領収書
- 通帳
こんなときは給付が受けられません
次のようなときの医療費は、国保の給付対象外となります。
○ 軽度のわきがやしみ
○ 予防注射
○ 美容整形
○ 正常な妊娠・分娩
○ 経済上の理由による人工妊娠中絶など
○ 歯列矯正
※ けんかや泥酔、犯罪による疾病については国保の給付が制限されることがあります。
また、仕事上の疾病は労災保険の対象です。
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