医療費が高額になったとき(高額療養費制度)

高額療養費

　国民健康保険へ加入されている方が、１か月（診療月ごと）の自己負担限度額を超えて医療費を自己負担（保険診療外の費用や入院中の食事療養標準負担額は除く）された場合、自己負担限度額を超えた額が、世帯主からの申請により高額療養費として支給されます。
　この高額療養費は、診療を受けた月の翌月１日(ただし、診療を受けた月の翌月以降に自己負担額を支払った場合は、支払った日の翌日)から２年以内であれば、いつでも支給申請ができます。(２年を過ぎると申請できません。)
　なお、高額療養費に該当する場合には、診療月の３か月後に市役所から支給申請のお知らせをお送りしますので、次のものをお持ちいただき、申請の手続きをお願いいたします。(※このお知らせの文書が届いた場合には、受給権の消滅時効が中断するため、その後２年間は支給申請の手続きができます。)

自己負担限度額（月額）

【７０歳未満の人の場合】

※1 … 総所得金額等＝総所得金額（収入総額－必要経費－給与所得控除－公的年金等控除等）－基礎控除（33万円）
※2 … 過去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が４回目以上のときに適用します。所得の申告がない場合は上位所得者とみなされ、区分「ア」になります。

【７０歳以上７５歳未満の人の場合】

※1 … 「現役並み所得者」とは、同一世帯内に市民税課税所得145万円以上である70歳以上の国保被保険者がいる場合に適用される自己負担限度額の区分であり、一部負担金の割合も３割になります。
　ただし、70歳以上の国保被保険者の収入の合計が二人以上（国保から後期高齢者医療制度に移行した人も含む）で520万円未満、一人で383万円未満の場合は、申請により「一般」区分と同様になります。
　加えて、昭和20年1月2日以降生まれの70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる世帯のうち、世帯の70歳以上の被保険者に係る旧ただし書所得（総所得金額等－基礎控除）の合計額が210万円以下の場合は「一般」の区分と同様になります。
※2 … 多数回該当の場合の限度額は、過去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が４回目以上のときに適用します。
※3 … 年間上限とは、８月１日から翌年７月31日までの１年間の自己負担限度額です。
※4 …  「低所得II」とは、世帯主と国保被保険者全員が市民税非課税の世帯である場合に適用される所得区分です。
※5 …  「低所得I」とは、世帯主と国保被保険者全員が市民税非課税且つ、各々の所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる世帯である場合に適用される所得区分です。

75歳になり、国保から後期高齢者医療制度に加入した場合、その月に限り国保と後期高齢者医療制度のそれぞれの自己負担限度額が半額になります。

ただし、各月1日生まれの人は除きます。

　自己負担額の計算にあたって注意すること

•  月の１日から末日（暦月ごと）の受診分について計算します。
•  複数の医療機関にかかった場合、医療機関ごとに分けて計算します。また、同じ医療機関でも、入院・外来・歯科は分けて計算します。
•  調剤薬局分は、処方もとの医療機関に含めて計算します。
•  70歳以上75歳未満の人は、医療機関・歯科・調剤薬局の区別なく合算して計算します。
•  入院時の食事代や保険が適用されない差額ベッド代などは支給の対象になりません。
•  多数回該当の制度がある適用区分の場合、過去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が４回以上あった場合は、４回目以降の限度額を超えた分が支給されます。
•  国保の県単位化により、平成30年８月以降は、三原市へ転入または三原市から転出した場合でも、同一都道府県内での転居であり、且つ転居前と同一の世帯であると認められるときには、多数回該当の回数が通算されます。
•  三原市へ転入または三原市から転出した月の自己負担限度額は、転入出前後の市区町村でそれぞれ本来の自己負担限度額の２分の1として適用されます。

同じ世帯で合算して計算できる場合

　 一つの世帯で、同じ月内に２１，０００円以上の自己負担額を２回以上（複数医療機関 ・ 複数人など）支払った場合、それらを合算した金額が、自己負担限度額を超えた場合、申請によりその超えた分が支給されます。

　▼合算して計算できる例

1. 一人で複数の医療機関にかかり、それぞれ２１，０００円以上を支払った場合
2. 同じ世帯の人が、それぞれ医療機関にかかり、それぞれ２１，０００円以上を支払った場合

　なお、70歳以上75歳未満の人は、自己負担の金額にかかわらず、合算して計算します。

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付

　入院するときや高額な外来診療を受けるとき、医療機関や保険薬局などの窓口で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すれば、一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払が、適用区分ごとの高額療養費自己負担限度額までとなります。
　一度に高額な費用の支払を準備する必要がなくなり大変便利ですので、必要な方は入院や診療を受ける前に保険医療課または各支所地域振興課の窓口へ申請してください。(※すでに診療を受けた後でも、診療を受けた同じ月内に申請すれば、その月の初日にさかのぼって適用を受けることができます。)

※医療機関等で受付する時に「限度額情報の提供」に同意すれば、限度額適用認定証等がなくても、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。
　ただし、次の方は医療機関等に限度額適用認定証等を提示する必要があります。支払の前に限度額適用認定証の申請をしてください。
●オンライン資格確認が導入されていない医療機関等にかかる場合
●住民税非課税世帯の方で直近1年間の入院日数が90日を超え、食事療養費が減額の対象になる場合
●国民健康保険税の滞納がある場合

住民税(市民税)非課税世帯の場合 [ 限度額適用・標準負担額減額認定証 ]

• 　申請により入院時の食事代も減額となる「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
• 　70歳未満の「オ」の適用区分の人は、医療機関窓口での支払の際、「被保険者証」とともに「限度額適用・標準負担額減額認定証」もあわせて提示することにより、一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払が自己負担限度額までとなり、入院時の食事代も減額されます。
• 　70歳以上で「低所得I」及び「低所得II」の適用区分に該当する人は、医療機関窓口での支払の際、「被保険者証」及び「高齢受給者証」(※平成30年８月からは一枚の「被保険者証兼高齢受給者証」)とともに「限度額適用・標準負担額減額認定証」もあわせて提示することにより、一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払がそれぞれの適用区分の自己負担限度額までとなり、入院時の食事代も減額されます。(※「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示しない場合には、医療機関での支払のときに「一般」の適用区分として取り扱われ、食事代も減額されません。)

住民税(市民税)課税世帯の場合 [ 限度額適用認定証 ]

• 　70歳以上で「現役並みIII」及び「一般」の適用区分に該当する人は、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。限度額適用認定証の代わりに、「被保険者証」と「高齢受給者証」(※平成30年８月からは一枚の「被保険者証兼高齢受給者証」)を医療機関の窓口に提示するのみで、一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払がそれぞれの適用区分の自己負担限度額までとなります。
• 　70歳以上で「現役並みI」及び「現役並みII」の適用区分に該当する人は、申請により「限度額適用認定証」を交付します。この「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払がそれぞれの適用区分の自己負担限度額までとなります。(※「限度額適用認定証」を提示しない場合は、医療機関での支払のときに「現役並みIii」の適用区分として取り扱われます。)

厚生労働大臣が指定する特定疾病

　厚生労働大臣が指定する特定疾病で、高額な治療を長期間続ける必要がある場合、医療機関の窓口に「特定疾病療養受療証」を提示すれば、同一医療機関に支払う自己負担金は月額１０，０００円（※）までとなります。
　特定疾病療養受療証が必要な方は、保険医療課または各支所地域振興課の窓口で申請してください。

　（※）人工透析が必要な慢性腎不全の治療を受けている方で、７０歳未満の上位所得者は，
　　　　自己負担月額は２０，０００円までとなります。

対象となる疾病（厚生労働大臣の指定する特定疾病）

1. 人工透析が必要な慢性腎不全
2. 先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
3. 血液凝固因子製剤の投与に原因するＨＩＶ感染症