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医療費が高額になったとき(高額療養費制度)

記事ID:0058359 更新日:2018年7月1日更新

高額療養費

 国民健康保険へ加入されている方が,1か月(診療月ごと)の自己負担限度額を超えて医療費を自己負担(保険診療外の費用や入院中の食事療養標準負担額は除く)された場合,自己負担限度額を超えた額が,世帯主からの申請により高額療養費として支給されます。
 この高額療養費は,診療を受けた月の翌月1日(ただし,診療を受けた月の翌月以降に自己負担額を支払った場合は,支払った日の翌日)から2年以内であれば,いつでも支給申請ができます。(2年を過ぎると申請できません。)
 なお,高額療養費に該当する場合には,診療月の3か月後に市役所から支給申請のお知らせをお送りしますので,次のものをお持ちいただき,申請の手続きをお願いいたします。(※このお知らせの文書が届いた場合には,受給権の消滅時効が中断するため,その後2年間は支給申請の手続きができます。)

【高額療養費の申請に必要なもの】
  •  支給申請のお知らせ(三原市からお送りする通知文書)
  •  国民健康保険高額療養費支給申請書(支給申請のお知らせに同封している申請用紙)
  •  保険証
  •  印鑑(朱肉を使うもの)
  •  国保世帯主名義の預貯金通帳等(振込先金融機関の口座番号が記載されているもの)
  •  マイナンバーカード(個人番号カード)
  •  マイナンバーカードを作っていない場合には,マイナンバーが確認できる書類及び本人確認書類(運転免許証等の顔写真付き身分証明書)
    郵送での申請も受け付けています。その場合は,支給申請書に必要事項を記入・押印の上,保険医療課までお送りください。 
(注意事項)
  1.  支給申請のお知らせ(三原市からお送りする通知文書)を受けてから2年間で,消滅時効により受給権がなくなります。
  2.  申請書には,高額療養費の対象となった「医療機関等の名称」や「病院で支払った額」などをあらかじめ印字しています。万が一,誤りや記載漏れがあった場合には,確認のため領収書の原本もお持ちいただき,申請手続きの際にお申し出ください。
  3.  申請書の「病院で支払った金額」は,領収書の額と多少異なる場合があります(支払額の端数処理のため,誤差が発生します)。金額が大きく異なっている場合には,領収書の原本もお持ちいただき,申請手続きの際にお申し出ください。
  4.  申請書へのマイナンバー(個人番号)の記入を省略された場合でも申請の受付は可能です。なお,マイナンバー(個人番号)を記入された場合は,顔写真付き身分証明書(マイナンバーカードまたは運転免許証等)で本人確認をさせていただきます。
  5.  支給申請のお知らせ(三原市からお送りする通知文書)が届く前に,事前に申請することもできますが,それにより支給までの期間が早まることはありませんのでご了承ください。また,事前申請をされる場合には,対象の診療月に保険適用で受診した医療費の領収書を全てお持ちいただく必要があります。(※なお,外部審査機関による診療報酬等の審査前であるため,審査結果が確定した際に「不支給」となる可能性があります。)

自己負担限度額(月額)

【70歳未満の人の場合】

所得区分  総所得金額等(※1) 適用区分 過去12ヶ月間で3回目まで 4回目以降(※2)
上位所得者 901万円超 252,600円+医療費が842,000円を超えた場合は,その超えた分の1% 140,100円
600万円超
901万円以下
167,400円医療費が558,000円を超えた場合は,その超えた分の1% 93,000円
一般 210万円超
600万円以下
80,100円医療費が267,000円を超えた場合は,その超えた分の1% 44,400円
210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)
57,600円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※1 … 総所得金額等=総所得金額(収入総額-必要経費-給与所得控除-公的年金等控除等)-基礎控除(33万円)
※2 … 過去12か月間に,同じ世帯で高額療養費の支給が4回目以上のときに適用します。所得の申告がない場合は上位所得者とみなされ,区分「ア」になります。

【70歳以上75歳未満の人の場合】

○平成30年8月以降の診療分
所得区分
(住民税課税所得区分)
適用区分 外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)






課税所得
690万円以上






現役並みIII 252,600円
(+医療費が842,000円を超えた場合は,その超えた分の1%)
多数回該当の場合は140,100円 (※2)
課税所得
380万円以上
690万円未満
現役並みII 167,400円
(+医療費が558,000円を超えた場合は,その超えた分の1%)
多数回該当の場合は 93,000円 (※2)
課税所得
145万円以上
380万円未満
現役並みI 80,100円
(+医療費が267,000円を超えた場合は,その超えた分の1%)
多数回該当の場合は 44,400円 (※2)
課税所得
145万円未満
一般 18,000円 57,600円
年間上限 144,000円 (※3) 多数回該当の場合は44,400円 (※2)
住民税
非課税世帯
低所得II(※4) 8,000円 24,600円
低所得I (※5) 15,000円

※1 … 「現役並み所得者」とは,同一世帯内に市民税課税所得145万円以上である70歳以上の国保被保険者がいる場合に適用される自己負担限度額の区分であり,一部負担金の割合も3割になります。
 ただし,70歳以上の国保被保険者の収入の合計が二人以上(国保から後期高齢者医療制度に移行した人も含む)で520万円未満,一人で383万円未満の場合は,申請により「一般」区分と同様になります。
 加えて,昭和20年1月2日以降生まれの70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる世帯のうち,世帯の70歳以上の被保険者に係る旧ただし書所得(総所得金額等-基礎控除)の合計額が210万円以下の場合は「一般」の区分と同様になります。
※2 … 多数回該当の場合の限度額は,過去12か月間に,同じ世帯で高額療養費の支給が4回目以上のときに適用します。
※3 … 年間上限とは,8月1日から翌年7月31日までの1年間の自己負担限度額です。
※4 …  「低所得II」とは,世帯主と国保被保険者全員が市民税非課税の世帯である場合に適用される所得区分です。
※5 …  「低所得I」とは,世帯主と国保被保険者全員が市民税非課税且つ,各々の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる世帯である場合に適用される所得区分です。

○平成29年8月から平成30年7月までの診療分
適用区分 外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)

住民税
課税
世帯

現役並み
所得者 (※1)
57,600円 80,100円 (+医療費が267,000円を超えた場合は,その超えた分の1%)
多数回該当の場合は44,400円 (※2)

一般

14,000円 57,600円

年間上限

144,000円 (※3)

多数回該当の場合は44,400円 (※2)
住民税
非課税
世帯
低所得II(※4) 8,000円 24,600円
低所得I(※5) 15,000円

※1 … 「現役並み所得者」とは,同一世帯内に市民税課税所得145万円以上である70歳以上の国保被保険者がいる場合に適用される自己負担限度額の区分であり,この適用区分では一部負担金の割合も3割になります。
 ただし,70歳以上の国保被保険者の収入の合計が二人以上(国保から後期高齢者医療制度に移行した人も含む)で520万円未満,一人で383万円未満の場合は,申請により「一般」の適用区分と同様になります。
 加えて,昭和20年1月2日以降生まれの70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる世帯のうち,世帯の70歳以上の被保険者に係る旧ただし書所得(総所得金額等-基礎控除)の合計額が210万円以下の場合は「一般」の区分と同様になります。
※2 … 多数回該当の場合の限度額は,過去12か月間に,同じ世帯で高額療養費の支給が4回目以上のときに適用します。
※3 … 年間上限とは,8月1日から翌年7月31日までの1年間の自己負担限度額です。
※4 …  「区分II」とは,世帯主と国保被保険者全員が市民税非課税の世帯である場合に適用される所得区分です。
※5 …  「区分I」とは,世帯主と国保被保険者全員が市民税非課税且つ,各々の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる世帯である場合に適用される所得区分です。

 75歳になり,国保から後期高齢者医療制度に加入した場合,その月に限り国保と後期高齢者医療制度のそれぞれの自己負担限度額が半額になります。
 ただし,各月1日生まれの人は除きます。

 自己負担額の計算にあたって注意すること

  •  月の1日から末日(暦月ごと)の受診分について計算します。
  •  複数の医療機関にかかった場合,医療機関ごとに分けて計算します。また,同じ医療機関でも,入院・外来・歯科は分けて計算します。
  •  調剤薬局分は,処方もとの医療機関に含めて計算します。
  •  70歳以上75歳未満の人は,医療機関・歯科・調剤薬局の区別なく合算して計算します。
  •  入院時の食事代や保険が適用されない差額ベッド代などは支給の対象になりません。
  •  多数回該当の制度がある適用区分の場合,過去12か月間に,同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は,4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。
  •  国保の県単位化により,平成30年8月以降は,三原市へ転入または三原市から転出した場合でも,同一都道府県内での転居であり,且つ転居前と同一の世帯であると認められるときには,多数回該当の回数が通算されます
  •  三原市へ転入または三原市から転出した月の自己負担限度額は,転入出前後の市区町村でそれぞれ本来の自己負担限度額の1/2として適用されます。
同じ世帯で合算して計算できる場合

  一つの世帯で,同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上(複数医療機関 ・ 複数人など)支払った場合,それらを合算した金額が,自己負担限度額を超えた場合,申請によりその超えた分が支給されます。

 ▼合算して計算できる例
  1. 一人で複数の医療機関にかかり,それぞれ21,000円以上を支払った場合
  2. 同じ世帯の人が,それぞれ医療機関にかかり,それぞれ21,000円以上を支払った場合

 なお,70歳以上75歳未満の人は,自己負担の金額にかかわらず,合算して計算します。

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付

 入院するときや高額な外来診療を受けるとき,医療機関や保険薬局などの窓口で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すれば,一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払が,適用区分ごとの高額療養費自己負担限度額までとなります。
 一度に高額な費用の支払を準備する必要がなくなり大変便利ですので,必要な方は入院や診療を受ける前に保険医療課または各支所地域振興課の窓口へ申請してください。(※すでに診療を受けた後でも,診療を受けた同じ月内に申請すれば,その月の初日にさかのぼって適用を受けることができます。)

住民税(市民税)非課税世帯の場合 [ 限度額適用・標準負担額減額認定証 ]

  •  申請により入院時の食事代も減額となる「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
  •  70歳未満「オ」の適用区分の人は,医療機関窓口での支払の際,「被保険者証」とともに「限度額適用・標準負担額減額認定証」もあわせて提示することにより,一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払が自己負担限度額までとなり,入院時の食事代も減額されます。
  •  70歳以上で「低所得I」及び「低所得II」の適用区分に該当する人は,医療機関窓口での支払の際,「被保険者証」及び「高齢受給者証」(※平成30年8月からは一枚の「被保険者証兼高齢受給者証」)とともに「限度額適用・標準負担額減額認定証」もあわせて提示することにより,一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払がそれぞれの適用区分の自己負担限度額までとなり,入院時の食事代も減額されます。(※「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示しない場合には,医療機関での支払のときに「一般」の適用区分として取り扱われ,食事代も減額されません。)

住民税(市民税)課税世帯の場合 [ 限度額適用認定証 ]

  •  70歳以上で「現役並みIII」及び「一般」の適用区分に該当する人は,「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。限度額適用認定証の代わりに,「被保険者証」と「高齢受給者証」(※平成30年8月からは一枚の「被保険者証兼高齢受給者証」)を医療機関の窓口に提示するのみで,一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払がそれぞれの適用区分の自己負担限度額までとなります。
  •  70歳以上で「現役並みI」及び「現役並みII」の適用区分に該当する人は,申請により「限度額適用認定証」を交付します。この「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより,一つの医療機関での健康保険が適用される医療費の支払がそれぞれの適用区分の自己負担限度額までとなります。(※「限度額適用認定証」を提示しない場合は,医療機関での支払のときに「現役並みIII」の適用区分として取り扱われます。)
【限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の申請に必要なもの】
  •  保険証
  •  印鑑(朱肉を使うもの)
  •  マイナンバーカード(個人番号カード)
  •  マイナンバーカードを作っていない場合は,マイナンバーが確認できる書類及び本人確認書類(運転免許証等の顔写真付き身分証明書)

郵送での申請も受け付けています。
  申請手続きをされる場合は、必ず事前に保険医療課へ電話でお問い合わせください。

 [郵送での申請に必要なもの]

  • 国民健康保険限度額適用(限度額適用・標準負担額減額)認定申請書
  • 国民健康保険被保険者証(写し)
  • 既に「限度額適用・標準負担額減額認定証(適用区分:オ、区分II)」をお持ちの方で、申請前の1年間で90日以上入院している場合は,入院期間がわかるもの(領収書等)

  (申請書ダウンロード)

   ・国民健康保険限度額適用(限度額適用・標準負担額減額)認定申請書 [PDFファイル/126KB]

   ・国民健康保険限度額適用(限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(記入例) [PDFファイル/163KB]

 [郵送の場合の注意事項]

  • 認定証の有効期限は、8月1日から7月31日の間のうち,申請のあった月の初日から7月31日までです。(申請のあった月とは、申請書が市役所へ届いた日の属する月になります。)
  • 8月1日から有効の認定証の申請を7月中にされた場合,認定証の交付は8月1日となります。
  • 70歳以上の方で「現役並みIII」及び「一般」の適用区分に該当する人は,「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。70歳以上の方でご自身の認定区分がわからない場合は,申請する前に保険医療課へお問い合わせください。
  • 国民健康保険税の納付が遅れている場合,認定証が交付されない場合があります。

厚生労働大臣が指定する特定疾病

 厚生労働大臣が指定する特定疾病で,高額な治療を長期間続ける必要がある場合,医療機関の窓口に「特定疾病療養受療証」を提示すれば,同一医療機関に支払う自己負担金は月額10,000円(※)までとなります。
 特定疾病療養受療証が必要な方は,保険医療課または各支所地域振興課の窓口で申請してください。

 (※)人工透析が必要な慢性腎不全の治療を受けている方で,70歳未満の上位所得者は,
    自己負担月額は20,000円までとなります。

対象となる疾病(厚生労働大臣の指定する特定疾病)

  1. 人工透析が必要な慢性腎不全
  2. 先天性血液凝固因子障害の一部(血友病)
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

【特定疾病療養受療証の申請に必要なもの】

  •  医師の意見書(申請用紙は窓口にあります)
  •  保険証
  •  印鑑(朱肉を使うもの)
  •  マイナンバーカード(個人番号カード)
  •  マイナンバーカードを作っていない場合には,マイナンバーが確認できる書類及び本人確認書類(運転免許証等の顔写真付き身分証明書)

申請場所

 市役所1階6番窓口(保険医療課)または各支所(本郷支所・久井支所・大和支所)

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