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居宅介護支援事業者申請様式

記事ID:0101700 更新日:2018年12月26日更新

居宅介護支援事業者申請様式

 指定の申請等に関する手続き

【申請書類等の提出時期】
○指定申請 …事業開始月の前々月末まで
○指定更新申請 …有効期限の前月末まで
○変更届 …10日以内
○廃止,休止届 …廃止,休止の日の1月前まで
○再開届 …10日以内

 指定の申請等に必要な書類

 居宅介護支援事業所の指定,更新もしくは変更の届出を行う際は,以下の様式を利用してください。

(様式)
・指定申請書(様式第1号
・指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項(付表
・指定申請に係る添付書類一覧(別添
・変更届出書(様式第2号 
・再開届出書(様式第3号
・廃止休止届出書(様式第4号
・更新申請書(様式第5号

・添付書類様式
1.勤務形態一覧表 [Excelファイル/35KB]
2.従業者一覧表 [Excelファイル/33KB]
3.管理者経歴書 [Excelファイル/20KB]
4.介護支援専門員一覧 [Excelファイル/30KB]
5.設備・備品一覧表 [Wordファイル/29KB]
6.苦情処理措置の概要 [Excelファイル/32KB]
7.誓約書 [Wordファイル/82KB]

自主点検表 [PDFファイル/60KB]

※介護給付費算定に係る体制等に関する届出書類

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