後期高齢者医療申請書等ダウンロード

後期高齢者医療　申請書・届出書等の様式ダウンロード

資格に関するもの

　　(1) 障害認定申請書 [PDFファイル／58KB]
　　(2) 誓約書（障害認定継続） [PDFファイル／41KB]
　　(3) 障害認定撤回申請書 [PDFファイル／40KB]
　　(4) 資格確認書等再交付申請書 [PDFファイル／48KB]
　　(5) 被扶養者届出書 [PDFファイル／33KB]
　　(6) 基準収入額適用申請書 [PDFファイル／52KB]
　　(7) 特定疾病認定申請書 [PDFファイル／59KB]
　　(8) 長期入院該当適用申請書 [PDFファイル／47KB]
　　(9) 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [PDFファイル／54KB]
　　(10) 個人番号カードの健康保険証利用登録の解除申請書 [PDFファイル／60KB]
　　(11) 委任状（資格） [PDFファイル／35KB]

給付に関するもの

　　(12) 療養費申請書 [PDFファイル／94KB]
　　(13) 同意書 [PDFファイル／25KB]
　　(14) 海外療養費申請用添付書類様式 [PDFファイル／278KB]
　　(15) 診療内容証明書(医科外来・入院) [PDFファイル／67KB]
　　(16) 療養費（負担割合差額）（申請書） [PDFファイル／102KB]
　　(17) 食事（生活）療養差額申請書 [PDFファイル／97KB]
　　(18) 高額療養費申請書 [PDFファイル／106KB]　　【記入例】 [PDFファイル／215KB]
　　(19) (特定疾病差額)高額療養費申請書 [PDFファイル／107KB]
　　(20) 高額介護合算申請書 [PDFファイル／112KB]
　　(21) 高額療養費（外来年間合算）申請書 [PDFファイル／170KB]
　　(22) 申立・誓約書（相続手続） [PDFファイル／88KB]　　【記入例】 [PDFファイル／189KB]
　　(23) 葬祭費申請書 [PDFファイル／81KB]　　【記入例】 [PDFファイル／184KB]
　　(24) 申立・誓約書（葬祭費支給申請用） [PDFファイル／43KB]
　　(25) 申立・誓約書（相続手続（葬祭費）） [PDFファイル／79KB]
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【記入例】 [PDFファイル／200KB]
　　(26) 振込口座変更依頼書 [PDFファイル／72KB]
　　(27) 委任状（給付） [PDFファイル／57KB]

第三者行為求償事務

　　(28) 第三者行為による被害届 [PDFファイル／77KB]
　　(29) 事故発生状況報告書 [PDFファイル／73KB]
　　(30) 念書 [PDFファイル／55KB]
　　(31) 誓約書 [PDFファイル／45KB]
　　(32) 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／116KB]

　　(33) 第三者行為による被害届（交通事故以外） [PDFファイル／70KB]
　　(34) 念書(交通事故以外） [PDFファイル／50KB]
　　(35) 誓約書（交通事故以外） [PDFファイル／41KB]