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後期高齢者医療申請書等ダウンロード

記事ID:0107067 更新日:2021年5月25日更新

後期高齢者医療 申請書・届出書等の様式ダウンロード

資格に関するもの

  (1) 障害認定申請書 [PDFファイル/54KB]
  (2) 誓約書(障害認定継続) [PDFファイル/163KB]
  (3) 障害認定撤回申請書 [PDFファイル/97KB]
  (4) 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/104KB]
  (5) 被保険者証等返還不能届出書 [PDFファイル/97KB]
  (6) 被扶養者届出書 [PDFファイル/86KB]
  (7) 基準収入額適用申請書 [PDFファイル/109KB]
  (8) 特定疾病認定申請書 [PDFファイル/130KB]
  (9) 限度額適用・標準負担額減額認定申請書/限度額適用認定申請書 [PDFファイル/168KB]
  (10) 委任状(資格) [PDFファイル/78KB]
  (11) 委任状・申述書(資格) [PDFファイル/127KB]

給付に関するもの

  (12) 療養費(申請書) [PDFファイル/176KB]
  (13) 同意書 [PDFファイル/17KB]
  (14) 海外療養費申請用添付書類様式 [PDFファイル/658KB]
  (15) 診療内容証明書(医科外来・入院) [PDFファイル/38KB]
  (16) 療養費(負担割合差額)(申請書) [PDFファイル/196KB]
  (17) 食事(生活)療養差額(申請書) [PDFファイル/176KB]
  (18) 高額療養費申請書 [PDFファイル/232KB]  【記入例】 [PDFファイル/385KB]
  (19) (特定疾病差額)高額療養費申請書 [PDFファイル/232KB]
  (20) 高額介護合算申請書 [PDFファイル/235KB]
  (21) 高額療養費(外来年間合算)申請書 [PDFファイル/261KB]
  (22) 申立・誓約書(相続手続) [PDFファイル/179KB]  【記入例】 [PDFファイル/330KB]
  (23) 葬祭費申請書 [PDFファイル/170KB]  【記入例】 [PDFファイル/318KB]
  (24) 申立・誓約書(葬祭費支給申請用) [PDFファイル/113KB]
  (25) 振込口座変更依頼書 [PDFファイル/153KB]
  (26) 申立・誓約書(相続手続(葬祭費)) [PDFファイル/163KB]
                         【記入例】 [PDFファイル/320KB]
  (27) 委任状(給付) [PDFファイル/174KB]

第三者行為求償事務

  (28) 第三者行為による被害届 [PDFファイル/170KB]
  (29) 事故発生状況報告書 [PDFファイル/135KB]
  (30) 念書 [PDFファイル/119KB]
  (31) 誓約書 [PDFファイル/39KB]
  (32) 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/119KB]

  (33) 第三者行為による被害届(交通事故以外) [PDFファイル/140KB]
  (34) 念書(交通事故以外) [PDFファイル/105KB]
  (35) 誓約書(交通事故以外) [PDFファイル/96KB]

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