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三原市終活情報登録事業について
三原市終活情報登録事業
~もしもの時の安心のために~
「終活情報登録事業」は、病気や事故で意思表示ができなくなった時に、緊急連絡先など事前に登録した情報を、警察、消防、医療機関、福祉事務所等あらかじめ指定した方から照会があった場合に、本人に代わって市が開示する制度です。
対象者
・原則、65歳以上の市民で身寄りがないまたは頼れる親族がいない人
※ただし若年性認知症等の特段の事情がある場合は65歳以上に限らない。
※身寄りのない等のために将来に不安を持つ市民が安心して暮らしていくための一助となる制度と考えています。
申請できる人
・本人
・成年後見人(本人の意思表示が困難な場合)
・親族(本人の意思表示が困難で成年後見人がいない場合)
※本人以外が申請する場合は、緊急時に連絡できるよう緊急連絡先への登録をお願いします。
親族が申請される場合は、委任状のご提出をお願いしています。また、本人へ電話連絡により確認させていただくことがあります。
登録できる情報(1~11のうち、希望する情報を登録できます)
1.基本情報 (対象者・申請者)
2.緊急連絡先
3.本籍地
4.通院先(かかりつけ病院名)アレルギーなど
5.エンディングノート等の意思表明を記録したものの保管場所
(エンディングノート、リビング・ウィル、A C Pなど)
6.臓器提供の意思
7.献体登録先
8.死後事務委任契約、葬儀等の生前契約等
9.お墓の所在地
10.遺言書の保管場所
11.その他の自由登録
※6・10・11については本人のみ登録可能(変更する場合も本人のみ)
登録費用
無料
登録方法
申請書類を社会福祉課(本庁舎1階)、各支所窓口までご提出ください。
【必要書類】
・終活情報登録申請書
・本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード等)
※成年後見人が申請される場合は、【必要書類】に加えて、登記事項証明書と写真付きの確認書類をご用意
ください。
※親族が申請される場合は、【必要書類】に加えて、委任状と写真付きの確認書類をご用意ください。
※写真付き証明書がない場合は、申請者が確認できる証明書2点以上(保険証等)
【郵送での対応】
郵送での受付も可能です。上記申請に必要な書類を社会福祉課地域共生係(本庁舎1階)へ送付ください。
※本人及び申請者が確認できる証明書の写しを同封ください。
※本人へ電話連絡による確認をします。
※登録完了後、登録証をお送りします。
登録内容の変更・廃止について
・申請時と同様の確認書類の提出が必要です。
・変更・廃止・再発行の手続きができるのは、本人または申請時の申請者となります。
※登録者が市外に転出したときや死亡が判明した場合は廃止させていただきます。
開示について
登録者が、病気や事故などで意思表示が困難となったときや、死亡したときに開示請求することができます。ただし、10.遺言書の保管場所については死後、11.他の自由登録は本人が指定した時期の開示となります。
【開示請求可能な方】
医療機関、警察、消防、福祉事務所等、あらかじめ照会可能と指定された方
※ 医療機関、警察、消防、福祉事務所等から照会があった場合の開示項目
1.登録対象者、申請者情報、2.緊急連絡先、3.本籍地、4.通院先(かかりつけ病院名)アレルギーなど
5.エンディングノート等の意思表明を記録したものの保管場所、6.臓器提供の意思、7.献体登録先、
8.死後事務委任契約、葬儀等の生前契約等、9.墓の所在地、11.他の自由登録(必要時)
【対応窓口】
社会福祉課地域共生係 開庁時のみ(8時30分~17時15分)
«関係書類»
三原市市終活情報登録票 [PDFファイル/103KB]
記入例:終活情報登録票 [PDFファイル/187KB]
三原市市終活情報登録内容変更(廃止)届出書 [PDFファイル/88KB]
記入例:終活情報登録内容変更(廃止)届出書 [PDFファイル/130KB]
三原市終活情報登録開示請求書 [PDFファイル/44KB]
記入例:終活情報開示請求書 [PDFファイル/82KB]
三原市終活情報登録証再発行申請書 [PDFファイル/36KB]
記入例:終活情報登録証再発行申請書 [PDFファイル/53KB]
(参考)登録証(携帯用)