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介護保険各種様式ダウンロード

記事ID:0072773 更新日:2019年5月1日更新

各種様式(介護保険)

被保険者用

【介護保険被保険者証等その他認定証について】
 ・ 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/77KB][Excelファイル/30KB]
【要介護・要支援認定申請について】
 ・ 要介護・要支援認定申請書の記入例 [PDFファイル/181KB] [Wordファイル/72KB]
 ・ 要介護・要支援認定申請書 [PDFファイル/173KB]
 ・ 要介護・要支援認定申請の取下書  [PDFファイル/59KB]  [Wordファイル/32KB]
【利用者負担の軽減について】
 ・ 介護保険負担限度額認定申請書(平成28年8月1日利用分~)※両面 [PDFファイル/269KB] [Wordファイル/25KB]

 ・ 介護保険負担限度額認定申請書の記入例(平成28年8月1日利用分~)

※両面 [PDFファイル/308KB] [Wordファイル/58KB]
 ・ 社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認申請書様式 3[PDFファイル/64KB] [Wordファイル/65KB]
  ( 申請には様式3及び様式4が必要です)様式 4  [PDFファイル/65KB]  [Wordファイル/34KB]
 ・ 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル/53KB][Wordファイル/55KB]
 ・ 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

     (※ 両面の利用でなければ受付できません)
※両面  [PDFファイル/85KB]  [Excelファイル/337KB]

事業者用(返送が必要なものは,切手を貼付した封筒を同封して下さい。)

【認定情報について】
 ・ 三原市要介護認定にかかる資料提供申出書(事業者用)
     (※ 両面の利用でなければ受付できません)

     ※同意者氏名の欄は被保険者本人(成年後見人等を含む)の
       署名押印が必要です。
         (代筆の場合は,代筆者の氏名・続柄・代筆理由を記入すること)

※両面  [PDFファイル/52KB]  [Excelファイル/34KB]
【軽度者に対する福祉用具貸与について】
 ・ 確認依頼書(軽度者に対する福祉用具貸与) [PDFファイル/108KB] [Excelファイル/41KB]
 ・ 福祉用具貸与のサービスを必要とする理由書 [PDFファイル/45KB] [Excelファイル/90KB]
【福祉用具購入費について】
 ・ 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書※両面  [PDFファイル/137KB]  [Excelファイル/57KB]
【住宅改修費について】
 ・ 介護保険居宅介護住宅改修費支給に係る届出書(事前申請用)
     (※ 両面の利用でなければ受付できません)
※両面 [PDFファイル/108KB] [Excelファイル/48KB]
 ・ 住宅改修が必要な理由書(P.1~2)1 [PDFファイル/61KB] [Excelファイル/77KB]
2 [PDFファイル/46KB]
 ・ 工事内訳書  [PDFファイル/26KB]  [Excelファイル/27KB]
 ・ 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書※両面 [PDFファイル/120KB] [Excelファイル/56KB]
【居宅(介護予防)サービス計画作成の届出について】
 ・ 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/34KB][Wordファイル/43KB]
 ・ (小規模多機能型用)居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/106KB] [Wordファイル/45KB]
【15日を超える短期入所(生活・療養)介護の利用について】
 ・ 15日を超える短期入所理由書 [PDFファイル/69KB] [Wordファイル/33KB]
【過誤処理について】
 ・ 介護給付費過誤申立依頼書 [PDFファイル/122KB] [Excelファイル/37KB]
 ・ 介護給付費取下申立書[PDFファイル/120KB] [Excelファイル/37KB]

【事故発生報告書について】

 ・ 事故発生報告書  [PDFファイル/41KB]  [Excelファイル/25KB]
 ・ 三原市介護保険事業者における事故発生時の報告要領[PDFファイル/116KB]
【介護保険施設等への入所について】 ( 施設から三原市へ提出用)
 ・ 介護保険施設 入所・退所連絡票[PDFファイル/24KB][Wordファイル/43KB]
 ・ 介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票[PDFファイル/24KB][Wordファイル/43KB]
【主治医意見書作成について】  医療機関から三原市へ提出用)
 ・ 介護保険主治医意見書作成連絡票(~平成26年3月作成分)  [PDFファイル/25KB]  [Wordファイル/28KB]
 ・ 介護保険主治医意見書作成連絡票(平成26年4月作成分~)  [PDFファイル/69KB]  [Wordファイル/37KB]
【認定調査委託料について】 ( 事業者から三原市へ提出用)
 ・ 介護保険認定調査実施報告書 [PDFファイル/43KB] [Excelファイル/32KB]
【認定調査票特記事項(白紙)の様式について】
 ・ 介護保険認定調査票(特記事項)の様式  [Wordファイル/33KB]

 

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