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新型コロナウイルスワクチンの接種済証明書

記事ID:0126015 更新日:2021年9月17日更新

新型コロナウイルスワクチンの接種済証明書(海外渡航用を除く)

 海外渡航目的で必要な方はこちらから

1 接種済証明書

 新型コロナウイルスワクチンを接種した方は,以下により接種済であることを示すことができます。

  1. 医療従事者の場合は「新型コロナウイルスワクチン接種記録書」
  2. 医療従事者以外の方は「接種用クーポン券」の台紙に附属している「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」

 記録書接種済証(臨時)

 

 証明書を発行できるのは接種の日に三原市に住民票があった方です。接種の日に三原市以外の市町に住民票があった方は,住民票があった市町へ問い合わせください。
 1回目と2回目で住民票のあった市町が異なる場合は,三原市に住民票があった回の接種のみ証明します。

2 申請 

(1)申請に必要な書類

ア 医療従事者が申請を行う場合

  • 証明申請書
  • 新型コロナワクチン接種記録書の写し(紛失した場合は必要ありません)
  • 身分証明書(運転免許証,健康保険証,マイナンバーカード等)の写し
  • 郵送で受け取りを希望される場合,返信先を記入して84円の切手を貼った返信用封筒
    (返信先が住所と異なる場合は,返信先の確認できる書類の写しも必要です。)

イ 医療従事者以外の方が申請を行う場合

  • 証明申請書
  • 新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)の写し(紛失した場合は必要ありません)
  • 身分証明書(運転免許証,健康保険証,マイナンバーカード等)の写し
  • 郵送で受け取りを希望される場合,返信先を記入して84円の切手を貼った返信用封筒
    ​(返信先が住所と異なる場合は,返信先の確認できる書類の写しも必要です。)

(2)接種済証明申請書

 新型コロナウイルスワクチン接種済証明申請書の様式は,以下からダウンロードできます。
   新型コロナウイルスワクチン接種済証明申請書 [PDFファイル/68KB]
     記入例はこちら
   新型コロナウイルスワクチン接種済証明申請書(記入例) [PDFファイル/117KB]

 本人以外の申請は委任状が必要です。身分証明書も確認させていただきます。
   委任状 [PDFファイル/290KB]

(3)申請方法

 (1) 郵送の場合
   以下の宛先に,必要書類を郵送してください。
     〒723-8601
     三原市港町三丁目5番1号
     三原市役所 保健福祉部 保健福祉課
   ※ 封筒に赤字で「新型コロナウイルスワクチン接種済証明願 在中」と記載してください。
   ※ 返送用に返信用封筒(定形3号)を同封してください。(返信先を記入のうえ,84円の切手を貼ってください。)

 (2) 窓口申請の場合(接種の確認がとれれば即時発行も可能です) 
  三原市役所本庁2階保健福祉課まで,申請書と本人確認書類を持ってきてください。本人以外の申請の場合は委任状とその方の確認書類も必要です。
  郵送での受け取りをご希望の方は返信用封筒(定形3号)もご用意ください。(返信先を記入のうえ,84円の切手を貼ってください。)

3 注意事項

 (1) 証明書の発行には接種記録を確認する必要があるため,場合(※)によっては,2~3か月かかることがあります。
   (※)医療従事者であって接種記録書がない場合及び医療従事者以外の方であって接種医療機関による接種記録システムへの入力が必要な場合。

 (2) 証明書の発行に,手数料はかかりません。

 (3) 証明書発行後,受取を郵送で希望される方は,申請時に返信用封筒を同封してください。

 (4) 書類に不備等があった場合に,申請者へ連絡をする場合があります。申請者の欄には,必ず連絡先(普段利用する携帯番号等)を記載してください。


 

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