【転入者の方へ】接種券の申請手続きについて

【転入者向け】接種券の発行申請について

　新たに三原市に転入された方については、新型コロナワクチン接種券の発行手続きが必要ですので、希望される方は次のとおりお手続きください。

※既に令和３年１１月末までに転入されたすべての方に対して、必要書類を郵送していますので、ご希望の方はお手続きください。（令和３年１２月中旬に郵送済）
※令和３年１２月以降に転入される方については、転入届のお手続きの際に、あわせてご案内しますので、お手続きください。

１～６回目の接種券をご希望の方

申請方法

１　Webからの申請

　お手元にこれまでの接種記録が記載されたものをご準備のうえ、申請してください。

　（専用フォーム）https://logoform.jp/f/IG3Ai

　　２次元コード　

２　郵送または窓口による申請

提出書類

(1)新型コロナワクチン接種券発行申請書【１～5回目用】

　様式 [PDFファイル／60KB]　

(2)前回の接種記録書の写し（お持ちの方）

(3)本人確認書類の写し

(4)委任状（代理人による申請の場合）　

　様式 [PDFファイル／238KB]　　 様式 [Wordファイル／14KB]

(5)代理人の本人確認書類の写し（代理人による申請の場合）

提出方法

• 郵送
• 窓口持参

　※電話での申請は受け付けておりません。

提出先

　〒723-8601　三原市港町３丁目５番１号　三原市保健福祉課（市役所本庁１階）

▼問い合わせ先

三原市保健福祉課　Tel:0848-67-6019（平日９時～１７時）